학 적 부 기 재 사 항 정 정 원
학과 (계열)	(주 ∙ 야)				학 년			학 번
성 명	(한글) (한자)
생년월일
구 분	1. 재학생( ) 2. 졸업생( ) 3. 제적생( )
졸업년도				졸업증서번호
정 정 내 용		정 정 전					정 정 후
1. 성명정정 ( ) 2. 주민등록번호 정정 ( )
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 학적부열람 및 변동과 관련한 개인정보 수집 및 활동에 동의함. 〔 〕
위와 같이 정정하고자 별첨서류를 갖추어 신청합니다.
년 월 일
성 명 (서 명)
동 주 대 학 교 총 장 귀하
첨부서류 - 주민등록 초본 1통